Lê Thị Hồng Vân¹, Lê Hồng Cẩm^2
1Thạc sĩ, Bộ môn Sản – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
²Phó Giáo sư – Tiến sĩ, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

 

TÓM TẮT

Mở đầu: thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có thể thực hiện khởi phát chuyển dạ và thử thách sinh ngả âm đạo nếu có chỉ định chấm dứt thai kỳ và lần này không có chỉ định mổ lấy thai lặp lại. Các nghiên cứu về ống thông Foley trong khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có giá thành thấp, tính sẵn có, dễ thực hiện, ít tác dụng không mong muốn và biến chứng.

Mục tiêu: mục đích của nghiên cứu là xác định hiệu quả và tính an toàn của ống thông Foley với thể tích bơm 60 ml nước muối sinh lý đặt ngoài buồng ối trong khởi phát chuyển dạ ở thai phụ mang thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai.

Thiết kế nghiên cứu: chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ. 115 thai phụ không có bệnh lý nội khoa nặng, mang đơn thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai 1 lần, ngôi đầu, điểm Bishop < 5, được đặt ống thông Foley với bóng bơm 60 ml nước muối sinh lý đặt ngoài buồng ối. Đánh giá điểm Bishop và cơn gò tại thời điểm 6 giờ và 12 giờ sau đặt thông Foley.

Kết quả: từ tháng 10/2013 đến tháng 4/2014, 115 thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khởi phát chuyển dạ thành công 83/115 chiếm 72,2% (khoảng tin cậy 73 - 93%), tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành công 16/116 chiếm 13,9%. Biến chứng có 3 trường hợp (2,6%) vỡ ối sau đặt thông Foley, 1 trường hợp (0,9%) cơn gò cường tính và 1 trường hợp (0,9%) nứt vết mổ cũ.

Kết luận: khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai cho hiệu quả cao và biến chứng không đáng kể. Tuy nhiên, tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong nghiên cứu còn thấp.

Từ khóa: sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai, khởi phát chuyển dạ, ống thông Foley, chỉ số Bishop.

MỞ ĐẦU
Tỉ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung tăng dần qua các năm. Tại Việt Nam, tỉ lệ mổ lấy thai trong năm 2007 ở các bệnh viện dao động từ 20 - 50%. Trong đó bệnh viện Từ Dũ, tình hình mổ lấy thai trong năm 2007 và 9 tháng đầu năm 2008 chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 47%^[8], do đó tỉ lệ thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có thai lại cũng gia tăng. Những năm gần đây, các báo cáo về thử thách sinh ngả âm đạo và khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai ngày càng nhiều, nếu lần mang thai này thai phụ không có chỉ định mổ lấy thai lặp lại^{[2, 11]}. Khởi phát chuyển dạ là gây ra cơn co tử cung trước khi bắt đầu chuyển dạ tự nhiên bằng các phương pháp cơ học hoặc dược học nhằm mục đích gây sinh. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ dùng thuốc gồm: Prostaglandin E2 (PGE2) và Prostaglandin E1 (PGE1). Các thuốc prostaglandin (PG) có các tác dụng phụ như cơn gò tử cung cường tính, hoặc rối loạn nhịp tim thai, gây ra nguy cơ nứt vết mổ hay vỡ tử cung ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai. Hiện nay, tại Việt Nam, Bộ Y tế không cho phép dùng misoprostol trong khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ trưởng thành^[3]. Các nghiên cứu về ống thông Foley trong khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có giá thành thấp, tính sẵn có, dễ thực hiện, ít tác dụng không mong muốn và biến chứng^{[6, 10, 13]}. Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley, tuy nhiên nghiên cứu trên đối tượng thai phụ có tiền căn mổ lấy thai ở thai kỳ trưởng thành chưa được thực hiện. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm đánh giá hiệu quả của ống thông Foley trong khởi phát chuyển dạ ở thai phụ mang thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai tại bệnh viện Từ Dũ.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính: xác định tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công của ống thông Foley, với thể tích bơm 60ml đặt ngoài buồng ối, ở thai phụ mang thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai.
Mục tiêu phụ: xác định tỉ lệ biến chứng do phương pháp khởi phát chuyển dạ: nhiễm trùng, xuất huyết, nứt vết mổ cũ, sa dây rốn, nhau bong non, thay đổi ngôi thai.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu là mô tả dọc tiến cứu, được thực hiện tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ.
Cỡ mẫu: để xác định tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công, chúng tôi tính cỡ mẫu theo ước lượng một tỉ lệ trong nghiên cứu.

Với 0,05 → Z = 1,96. Độ chính xác tuyệt đối d = 0,1.
Chúng tôi chọn p = 50% để có cỡ mẫu lớn nhất.
Tính được n = 96,04. Như vậy cỡ mẫu cần thiết là: 97. Chúng tôi thu nhận 115 trường hợp.

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi thai ≥ 37 tuần, tiền căn mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 1 lần, có chỉ định khởi phát chuyển dạ, đơn thai, ngôi đầu, Bishop < 5, cân nặng thai: 2000g – 3500g.
Tiêu chuẩn loại trừ: mẹ mắc bệnh nội khoa nặng, khung chậu hẹp, chuyển dạ, ối vỡ non, viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính, thời gian mổ lấy thai < 18 tháng, nhiễm trùng cơ tử cung hoặc viêm nội mạc tử cung ở lần mổ lấy thai trước, nhau tiền đạo.

Tiêu chuẩn đánh giá
Khởi phát chuyển dạ thành công: chỉ số Bishop cải thiện khi tăng ≥ 3 điểm so với ban đầu.
Khởi phát chuyển dạ thất bại: chỉ số Bishop cải thiện < 3 điểm so với ban đầu hoặc khi có biến chứng trong thời gian đặt ống thông 12 giờ: ối vỡ, nhau bong non, thai suy trong chuyển dạ, sa dây rốn, rối loạn cơn gò tử cung, ra huyết âm đạo.
Tiến trình thực hiện: thai phụ mang thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai 1 lần sau khi được BS trưởng – phó khoa đã cho chỉ định khởi phát chuyển dạ, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, Non stresstest có đáp ứng, nếu không có chuyển dạ thai phụ sẽ được đánh giá điểm Bishop, tư vấn thai phụ ký vào bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu. Sau đó thai phụ được đặt ống thông Foley với bóng bơm 60ml nước muối sinh lý đặt ngoài buồng ối. Khám âm đạo và đánh giá cơn gò tại thời điểm 6 giờ và 12 giờ sau đặt thông Foley. Nếu khởi phát chuyển dạ thành công, thai phụ được chuyển Phòng sanh theo dõi tiếp chuyển dạ. Nếu khởi phát chuyển dạ thất bại, thai phụ được mổ lấy thai theo qui trình bệnh viện.

KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2013 đến tháng 4/2014, tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi thu nhận được 115 thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

 

Tuổi trung bình của thai phụ là 31,5 ± 4,2. Tuổi thai trung bình của nhóm nghiên cứu là 39,9 ± 0,8 tuần. Thai phụ có tiền căn sinh ngả âm đạo: chiếm 12,2%. Thời gian MLT trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,6 ± 30,3 tháng. Nhóm thai quá ngày dự sinh: có 88 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao nhất (76,5%), trong đó chủ yếu là nhóm thai phụ có tuổi thai từ 40 – 41 tuần (66,1%). Nghề nghiệp: chiếm tỉ lệ nhiều nhất là nhóm nội trợ (36,5%) và công nhân viên (33%). Địa chỉ: đa số các thai phụ sống tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm 67%. Học vấn: trình độ học vấn chủ yếu là cấp 3 (47.9%) và đại học (41.7%), không có thai phụ thuộc nhóm mù chữ.

 
Hiệu quả khởi phát chuyển dạ

 
 
 
 






Biểu đồ. Hiệu quả khởi phát chuyển dạ

Với tiêu chuẩn điểm Bishop cải thiện ≥ 3 điểm, hiệu quả khởi phát chuyển dạ thành công bằng ống thông Foley là 83 trường hợp (72,2%).
Bảng 2. Đặc điểm chuyển dạ.

 

Tỉ lệ sinh ngả âm đạo của nhóm nghiên cứu là 16/115 = 13,9%. Chỉ định mổ lấy thai do thai trình ngưng tiến chiếm tỉ lệ cao nhất 41 trường hợp (41,2%).

Tác dụng không mong muốn và biến chứng
Sau khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley có 3 trường hợp (2,6%) vỡ ối sau đặt thông Foley, 1 trường hợp (0,9%) cơn gò cường tính và 1 trường hợp (0,9%) nứt vết mổ cũ. Không có trường hợp nào nhiễm trùng, sa dây rốn, ra huyết âm đạo nhiều, thay đổi ngôi thai, nhau bong non.

BÀN LUẬN
Khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có nguy cơ nứt vết mổ cũ lấy thai cao hơn so với thai phụ không có vết mổ cũ lấy thai, do đó việc lựa chọn phương pháp khởi phát chuyển dạ ở đối tượng này cũng hạn chế hơn. Sự thành công của khởi phát chuyển dạ rõ ràng liên quan với tình trạng cổ tử cung. Thai phụ với cổ tử cung không thuận lợi, chưa chín muồi là một thách thức lớn khi khởi phát chuyển dạ. Hiện nay có nhiều phương pháp khởi phát chuyển dạ khi cổ tử cung chưa thuận lợi: dược học và cơ học. Các thuốc prostaglandin (PG) có thể tạo cơn gò tử cung cường tính, gây ra nguy cơ nứt vết mổ hay vỡ tử cung ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai. Năm 2012, Bộ Y tế Việt Nam không cho phép dùng misoprostol trong khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ trưởng thành^[3]. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ và Canada, khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai với tỉ lệ thành công >50% và tỉ lệ vỡ tử cung <1%^{[2, 11]}.

Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 31,5 ± 4,2. Tuổi thấp nhất trong nghiên cứu là 21 tuổi và lớn nhất là 43 tuổi. Thai phụ cư trú chủ yếu ở thành phố Hồ Chí Minh (chiếm 67%), phần đông nghề nghiệp là công nhân viên (33%) và nội trợ (36,5%). Trình độ học vấn trong nghiên cứu của chúng tôi phân bố chủ yếu ở nhóm cấp 3 và đại học (lần lượt chiếm 47.9% và 41,7%), không có thai phụ nào trong nhóm mù chữ. Do thai phụ có trình độ học vấn khá nên trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp khó khăn trong vấn đề khai thác bệnh sử, tiền căn mổ lấy thai, cũng như thai phụ hợp tác tốt khi tham gia nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định khởi phát chuyển dạ nhiều nhất là thai quá ngày dự sinh (76,5%), trong đó chủ yếu là thai từ 40 – 40 tuần 6 ngày (66,1%) vì theo phác đồ điều trị của bệnh viện Từ Dũ, thai phụ có tiền căn mổ lấy thai với tuổi thai ≥ 40 tuần sẽ được khởi phát chuyển dạ nếu không có chỉ định mổ lấy thai lặp lại. Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, thai phụ quá ngày dự sinh với cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi khởi phát chuyển dạ hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên^[1], do đó khi không có chỉ định mổ lấy thai lặp lại chúng ta có nên theo dõi thai kỳ đến 41 tuần nếu không có các nguy cơ khác như: thiểu ối, con to, …? Vì lúc này cổ tử cung sẽ thuận lợi hơn, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công sẽ cao hơn hoặc cơ hội thai phụ vào chuyển dạ tự nhiên cũng tăng nhằm tăng khả năng sinh ngả âm đạo thành công.

Nghiên cứu của chúng tôi chọn tiêu chuẩn thành công là điểm Bishop cải thiện ≥ 3 điểm dựa vào nghiên cứu của Deborah^[5], Wijepala^[12]và Hồ Thái Phong^[7]. Theo tiêu chuẩn này, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 83/115 chiếm 72,2%. Với đối tượng nghiên cứu là thai phụ mang thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai, đươc đặt ống thông Foley ngoài buồng ối, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Ziyauddin^[13](94,3%), Khotaba^[10](82.4%). Giải thích sự khác biệt này do điểm Bishop trung bình trước khởi phát chuyển dạ của Ziyauddin^[13](2,8 điểm), Khotaba^[10](4,3 điểm) cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong 83 trường hợp khởi phát chuyển dạ thành công được chuyển phòng sanh theo dõi chuyển dạ, 16 TH (19,3%) sinh ngả âm đạo. Tỉ lệ sinh ngả âm đạo của nghiên cứu chúng tôi là 16/115 TH (13,9%), thấp hơn tỉ lệ sinh ngả âm đạo của các nghiên cứu Ziyauddin^[13](71,4%), Ebeid^[29] (53%), Bujold^[4](55,7%), Khaldoun^[9](61%). Cơ chế thông Foley đặt ngoài buồng ối gây khởi phát chuyển dạ là tách màng ối gây phóng thích prostaglandin nội sinh, gây cơn gò tử cung, gây xóa mở cổ tử cung. Vì thế cơn gò tử cung có thể từ từ giảm và mất đi sau khi rút thông. Trong các nghiên cứu được so sánh, sau 12 giờ, thai phụ sẽ được truyền tĩnh mạch oxytocin nếu cơn gò tử cung chưa hữu hiệu. Tại bệnh viện Từ Dũ, oxytocin là chống chỉ định ở thai phụ có vết mổ cũ lấy thai. Lý do trên đây cũng giải thích cho kết quả về chỉ định mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là thai trình ngưng tiến triển (35,7%) do cơn gò tử cung chưa hữu hiệu sau 12 giờ khởi phát chuyển dạ. Qua các nghiên cứu về khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai như nghiên cứu của Ziyauddin^[13], Khaldoun^[9], Ebeid^[6], Bujold^[4], oxytocin được sử dụng khi cổ tử cung thuận lợi với tỉ lệ tăng trương lực cơ tử cung và tỉ lệ vỡ tử cung rất thấp (< 1%). Do đó, chúng tôi nhận thấy thai phụ có vết mổ cũ lấy thai có cổ tử cung thuận lợi sau khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley có thể cân nhắc dùng oxytocin nếu cơn gò tử cung chưa hữu hiệu dưới sự theo dõi chặt chẽ để kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời.

Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm trùng, sa dây rốn, ra huyết âm đạo nhiều, thay đổi ngôi thai, nhau bong non. Kết quả của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu như: Hồ Thái Phong^[7], Ziyauddin^[13], Ebeid^[6], Khaldoun^[9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp nứt vết mổ cũ (0,9%). Sau khi thai phụ được khởi phát chuyển dạ, với điểm Bishop cải thiện  ≥ 3 điểm, thai phụ được chuyển phòng sanh theo dõi và chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy trong chuyển dạ  nghi nứt vết mổ cũ mổ lấy thai. Cơn gò tử cung trong giai đoạn này là 3 – 4 cơn/ 10 phút, cường độ 80 mmHg. Trong lúc mổ, phẫu thuật viên ghi nhận nứt vế mổ cũ ở góc phải tử cung. Bé có apgar 1 phút là 6, 5 phút là 8. Thai phụ nằm viện 7 ngày, không ghi nhận vấn đề bất thường trong thời gian hậu phẫu của mẹ và bé. Các nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi về qui trình thực hiện như Ziyauddin^[13], Ebeid^[6], không ghi nhận trường hợp nào vỡ tử cung. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của các nghiên cứu trên nhỏ (25 – 37 trường hợp). Như vậy sử dụng ống thông Foley trong khởi phát chuyển dạ ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai có nguy cơ vỡ tử cung rất thấp. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện nghiên cứu cần theo dõi chặt chẽ để xử trí kịp thời biến chứng này nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và thai.

KẾT LUẬN
Khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley ở thai phụ mang thai ≥ 37 tuần có tiền căn mổ lấy thai là phương pháp cơ học có hiệu quả cao trong việc làm chín muồi cổ tử cung (72,2%). Phương pháp có tai biến không đáng kể, được theo dõi chặt chẽ và xử trí kịp thời, không để lại hậu quả trên mẹ và con. Tuy nhiên, tỉ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong nghiên cứu còn thấp (13,9%) và đây chỉ là nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu nhỏ nên bằng chứng chưa thuyết phục. Vì vậy trong tương lai cần thực hiện các nghiên cứu can thiệp như cân nhắc việc sử dụng oxytocin khi cổ tử cung đã chín muồi ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai để có được các chứng cứ có giá trị hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.     American College of Obstricians and Gynecologists (2008). "Management of postterm pregnancy", ACOG Pratice Bulletin, N^o55.
2.     American College of Obstricians and Gynecologists (2010). "Vaginal birth after previous cesarean delivery", ACOG Pratice Bulletin No.115.
3.     Bộ Y Tế (2012). "Công văn số: 5443/BYT – BMTE. v/v sử dụng prostaglandin gây chuyển dạ".
4.     Bujold E., Blackwell S. C. and Gauthier R. J. (2004). "Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture", Obstetrics & Gynecology, 103 (1), 18-23.
5.     Delaney T. and Young D. C. (2003). "Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery", Obstetrics & Gynecology, 102 (1), 39-44.
6.     Ebeid E. and Nassif N. (2013). "Induction of labor using double balloon cervical device in women with previous cesarean section: Experience and review", Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 3 301.
7.     Hồ Thái Phong và cộng sự (2011). "So sánh hiệu quả của tách màng ối và đặt sonde Foley qua cổ tử cung trong khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày", Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang, số tháng 10/2011.
8.     Huỳnh Thị Thu Thủy (2007). "Sanh mổ Thực trạng và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ". Truy cập từ: http://www.tudu.com.vn/vn/nhan-vien-y-te/san-khoa/sanh-mo-thuc-trang-va-cac-yeu-to-lien-quan/.
9.     Khaldoun Khamaiseh M., Al-Ma’ani W. and Abdalla I. (2012). "Prostaglandin E2 versus Foley Catheter Balloon for Induction of Labor at Term: A Randomized Controlled Study", JRMS, 19 (4), 42-47.
10.   Khotaba S., Volfson M., Tarazova L., Odeh M., Barenboym R., Fait V., Ophir E. and Oettinger M. (2001). "Induction of labor in women with previous cesarean section using the double balloon device", Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 80 (11), 1041-1042.
11.   Marie-Jocelyne Martel M. and Catherine Jane MacKinnon M. (2005). "Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth", Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 155 (89), 319-331.
12.   Wijepala J. and Najimudeen M. (2013). " Comparison of 30ml and 60ml Foley catheter for cervical ripening ", European Scientific Journal, 9 (6).
13.   Ziyauddin F., Hakim S. and Beriwal S. (2013). "The Transcervical Foley Catheter Versus the Vaginal Prostaglandin E2 Gel in the Induction of Labour in a Previous One Caesarean Section–A Clinical Study", Journal of clinical and diagnostic research: JCDR, 7 (1), 140.